几招搞定“抗精神病药物引起的高催乳素血症”
高催乳素血症是最常见的腺垂体疾病，与内分泌功能障碍有关，以溢乳和性腺功能减退为突出表现。精神疾病患者常出现此症状，但其临床管理策略几乎未被系统提及。本文重点介绍抗精神病药物引起的催乳素血症的生理机制、疾病评估和临床管理策略。
催乳素主要是由脑垂体前叶分泌的一种多肽激素，它以脉冲的方式释放并遵循昼夜节律。垂体催乳素(PRL)的分泌受下丘脑结节-漏斗处多巴胺能神经元的强烈控制，故任何损伤下丘脑的病变如肿瘤、放射损伤及炎症等都有可能使垂体PRL分泌增加，从而引起高PRL血症。
很多研究表明抗精神病药物能引起患者PRL水平升高，导致发生高PRL血症。①抗精神病药物通过直接阻断垂体前叶D2受体从而减弱DA抑制催乳素细胞分泌的作用，导致催乳素水平升高。传统抗精神病药物在治疗剂量下通常可阻断70%～90%的D2受体，而非典型抗精神病药物仅引起20%～60%的D2受体阻断。②另外，可以快速地与D2受体解离的药物对催乳素作用较少。所有的抗精神病药物都具有轻微的短暂的升高催乳素的作用，但那些与D2受体解离较慢的药物如利培酮，对受体的阻断作用延长，从而增加了催乳素的分泌。③垂体前叶位于血脑屏障之外，因此药物通过血脑屏障的能力可能与催乳素的升高有关。
血清催乳素测定。测定血清PRL需考虑其脉冲式释放和食物(特别是高蛋白质饮食)增加其分泌的特性。夜间睡眠时最高，白天9-10点最低。因此，每次检查应空腹，在上午9-11时左右进行。男性和女性正常PRL水平≤1.14nmol/L(25μg/L,1μg=21.2mU/L,WHO 标准，约500mU/L)，如超过1.14nmol/L为高催乳素血症。当PRL超过正常指标，但是小于4.55nmol/L(2000mU/L)时，可以是药物引起、雌激素作用或特发性高PRL；当PRL超过6.83nmol/L（3000mU/L,高于正常值5倍）可能有催乳素腺瘤。
临床症状。高催乳素血症可能无症状，此时不需要立即治疗，然而这种情况有可能是患者无法识别和报告，所有高催乳素血症有关的迹象都应进行评估，它可能会产生短期或长期的后果。女性的短期影响包括月经失调、性欲减退、溢乳、性高潮功能障碍等；男性包括性欲减退、肌肉质量下降、阳痿、射精障碍、男性乳房发育等。长期的临床表现包括骨骼系统（如骨质疏松症、骨密度降低、骨折）、体重增加、心血管疾病，还与乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌以及行为和情绪的改变有关。
催乳素水平的改变受多种因素的影响，精神科医生如何确认是抗精神病药物引起了高催乳素血症？以下建议可以按顺序依次进行：
1、仔细询问病人的病史，尤其是一些容易忽视的临床症状，比如女性闭经、男女性功障碍、骨质疏松症等。
2、定期进行体格检查，观察是否有男性乳房发育、女性乳房胀痛、男女溢乳等症状。
3、虽然大多数的临床实践指南建议无症状的高催乳素血症可以不予处理，但首发病人服用抗精神病药物之前应确定血清催乳素的基线水平。
4、血液检测来确定肾脏、肝脏功能，甲状腺功能的测定也是必要的，用以分析甲状腺功能与催乳素分泌之间的关系。
5、区分催乳素瘤和药物引发的高催乳素血症，临床医生可以考虑停用当前药物、减少剂量或换用其他药物。
6、如果不能改变抗精神病药物或减少剂量，可以利用磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）来寻找HPA轴系统可能的结构损伤。
总之，首先必须检视的是催乳素水平升高及使用抗精神病药之间的时间关系。如前所述，当时间关系已经明确时，进一步的检查可能已无必要，这也体现了治疗前检测催乳素水平的重要性。然而，如果时间进程并不明确，我们必须开展一整套的检查项目，包括肝肾及甲状腺功能。医生也可考虑进行垂体腺的核磁共振检查，尤其是当患者出现头痛及视觉损害，提示存在蝶鞍部占位性病变，或血催乳素水平超过正常值上限的4倍（如300-500mIU/L,14-24ng/mL）。医生可能还需测定性激素水平，以评估骨质疏松的风险。
除时间和症状学表现之外，血催乳素升高的幅度同样有助于确定病因。若催乳素＜2000mIU/L，由抗精神病药所导致的可能性更大。
1、改用替代药物
换药之前要仔细评估药物的收益和风险，替代药物的不良反应也是非常重要的考虑因素。例如，医生应避免给癫痫发作、糖尿病、肥胖和高甘油三脂血症的患者处方氯氮平或奥氮平；有心脏病的患者不应使用齐拉西酮，有白血病及粒细胞缺乏症风险的患者禁用氯氮平。
2、使用激素
不能换药的患者也可以考虑使用激素，如丙酸睾丸激素，但血栓栓塞、乳腺癌和前列腺癌的患者需要谨慎使用，实时监测；双磷酸盐也可以用于管理骨质脱钙。
3、提供辅助治疗
由于抗精神病药通过阻断多巴胺通路而引起催乳素水平增加，医生可以在不换药的情况下添加辅助治疗药物。多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林和喹高利特，能够增加患者的多巴胺神经递质水平，可作为辅助药物。
鉴于联用多巴胺受体激动剂如溴隐亭可能导致精神病复发，一般不推荐使用这一治疗方法。尽管此类药物可增加BMD，但同时也可升高直立性低血压、胃肠道副作用及精神病恶化的风险。这一治疗手段应被视为三线治疗，位居换药及补充激素之后。若确需应用此类药物，应尽可能使用最低的剂量，同时密切监测。然而，在没有抗精神病药可换的情况下，联用多巴胺受体激动剂是改善不育及溢乳的唯一方法。
4、患者教育和生活方式的改变。良好的生活方式和习惯可以影响患者的身体健康和心理健康，应加强对患者生活方式的干预，强调身体锻炼、健康的饮食消费、预防物质滥用等。
5、后续监测和评估。在患者服用抗精神病药物后，临床医生应定期询问性功能障碍、月经变化等，并监测血清催乳素水平。
抗精神病药物可能导致高催乳素血症，后者既可能没有症状，也可能表现为一系列不良反应。抗精神病药治疗开始前确定催乳素水平或有助于医生确定高催乳素血症的病因。医生须针对高催乳素血症患者进行全面详尽的病情排查，以除外其他病因，随后认真考虑维持现有治疗、调整剂量、换药或联用其他药物的利弊。建议针对服用抗精神病药的患者监测催乳素水平，但频率尚未达成共识。针对抗精神病药所致高催乳素血症患者的治疗应视每位患者的具体情况而定。
Wong-Anuchit,Choochart."Clinical Management of Antipsychotic-Induced Hyperprolactinemia." Perspectives in Psychiatric Care 52 (2016) 145–152
小编：李红玲
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